申请人：

申请人与        因              一案，已于      年   月   日向你院提起诉讼。现因该案证据即将灭失（或者是以后难以取得，）为此，申请给予保全证据。现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下：

事实和理由：

请求目的：

此致

                       人民法院

                                                                                                                                                                                  申请人：

                                                                                                                                                                                                                        年    月    日