自诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）

    被诉人：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址）

    案由和诉讼请求：

    （写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失×××元）

    事实和理由：

    （写明具体的时间、地点、经过、见证人等）

    证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）

        此致

    ××××人民法院

    附：本诉状副本 份

                                               自诉人：×××（签字或者盖章）

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