申请人：：（身份基本情况）

　　地址：

　　被申请人：：（身份基本情况）

　　地址：

　　申请人已就争议向你会提交仲裁申请书。根据《民事诉讼法》及《仲裁法》有关规定，特向你会申请对被申请人采取冻结存款（或查封、扣押财产）保全措施。如因采取保全措施不当，造成被申请人财产损失，由我（单位）承担责任。

　　此致

　　                     仲裁委员会

　　申请人：          

　　                              年  月  日