委托人姓名：

受委托人姓名：         性别：

工作单位：

住    址：             电话：

现委托               在与我            

一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                     受委托人：

                                     委 托 人：

                                  年    月    日

注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。

    2、本委托书由委托人签名或盖章后递交人民法院。