上诉人（一审原告/被告）（单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务，自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、身份证号码）。联系电话            

被上诉人（写法同上）        

一审第三人（写法同上）      

号民事判决/裁定，提起上诉。上诉的请求和理由如下：  字第  ）    人民法院（       日收到判决/裁定书的  月    年     一案，不服                    上诉人因        

上诉请求

号行政判决/裁定；  字第  ）    人民法院（      1.撤销    

2.改判……；    

3.两审诉讼费用均由被上诉人负担。    

上诉理由

（根据案件具体情况选择）    

一、原裁判适用法律错误。……    

二、原裁判认定事实错误，或者原判决认定事实不清，证据不足。……    

三、原裁判违反法定程序，或者审判人员收受贿赂，影响案件正确裁判。……    

综上所述，……特依《行政诉讼法》第58条的规定，提起上诉，请予改判，是为公允。    

此致        

××人民法院    

上诉人

日  月  年                                                  

份；    附：1.本上诉状副本    

份。   2.新的证据