×××人民法院赔偿委员会

    决定书

    （指令复议机关或者作为赔偿义务机关的人民法院作出决定用）

    （××××）×法委赔字第×号

    赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

    赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。

    法定代表人：……（写明姓名、职务）。

    委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

    复议机关：……（写明名称、住所地）。

    法定代表人：……（写明姓名、职务）。

    委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

    ×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由）申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服复议机关或者作为赔偿义务机关的人民法院的不予受理决定），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。

    ……（复议机关的复议情况或者作为赔偿义务机关的人民法院的处理情况，赔偿请求人申请事项及理由；人民法院赔偿委员会审理时进行过质证的，写明质证内容）。

    经审理查明，……（人民法院赔偿委员会认定的证据和查明的事实）。

    本院赔偿委员会认为，……（作出决定的理由）。依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第十条的规定，决定如下：

    一、撤销……（写明机关名称和文号）决定；

    二、指令……（复议机关或者作为赔偿义务机关的人民法院）作出决定。

    本决定为发生法律效力的决定。

    ××××年××月××日

    （院印）

    制作说明

    一、本决定书样式依照《最高人民法院关于国家赔偿案件立案工作的规定》第十条的规定制定，供人民法院赔偿委员会审理后认为应当指令复议机关或者作为赔偿义务机关的人民法院作出决定时使用。

    二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。

    三、“经审理查明”部分按照时间逻辑顺序写明查明的案件事实。

文章出处：中国法院网