我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。    

姓 名＿＿＿ ＿＿＿    

性 别＿＿＿ ＿＿＿    

民 族＿＿＿ ＿＿＿    

出生日期＿＿年＿＿月＿＿日＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日    

籍 贯＿＿＿ ＿＿＿    

现在住址＿＿＿＿ ＿＿＿＿    

工作单位＿＿＿＿ ＿＿＿＿    

文化程度＿＿＿＿ ＿＿＿＿    

职 业＿＿＿＿ ＿＿＿＿    

居民身份证编号＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿    

离婚证字号、日期＿＿＿字第＿＿＿号＿＿年＿＿月＿＿日    

离婚原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    

子女安排＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    

财产处理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    

其它协议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    

双方申请人签字或盖章、按指印：    

审查处理结果    

有关单位调解意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    

审查处理结果＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    

登记日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日    

离婚证字号＿＿＿＿字第＿＿＿＿号    

婚姻登记机关及婚姻登记员签字＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日    

领证人签字或盖章、按指印＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日    

年 月 日